序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的老年醫學課題研究樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。

第1篇

【關鍵詞】 心腎綜合征； 腸內營養； 炎性反應

Protection and Mechanism of Low Dose Enteral Nutrition on Organ Function in Patients with Cardiac and Renal Syndrome/HAO Ji-jun.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：032-035

【Abstract】 Objective：To investigate the protective effect and mechanism of low dose enteral nutrition on organ function in patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome.Method：From October 2012 to October 2015，109 patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome were selected and randomly divided into the study group（54 cases） and the control group（55 cases）.The study group was given low dose and low nitrogen enteral nutrition after onset，and the control group was treated with adequate doses of enteral nutrition.Before treatment，on the 5th day after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin，aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I were respectively detected.Used enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of serum C-reactive protein and interleukin-6 pared with vomiting incidence，gastric retention rate，insulin resistance，ICU hospital stay，the total hospitalization costs of two groups patients during the treatment.Result：Before treatment，there were no significant differences in gender，age，heart and liver and renal function between two groups（P>0.05）.On the fifth days after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin levels in the study group increased more than before treatment，the levels of aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I，

serum C-reactive protein and interleukin-6 declined，but the patients of the study group improved better than those of the control group，there were significant differences between two group（P

【Key words】 Cardiac and renal syndrome； Enteral nutrition； Inflammatory response

First-author’s address：The Central Hospital of Xinwen Mining Group，Tai’an 271279，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.008

心腎綜合征是臨床常見的臟器繼發性相關損傷綜合征[1-2]。臨床表現分型較多，其中Ⅰ型心腎綜合征最為常見[3-4]。Ⅰ型心腎綜合征是指急性心力衰竭或急性心肌梗死后發生的急性腎臟功能損傷-衰竭綜合征。Ⅰ型心腎綜合征臨床起病急，病情重，嚴重影響患者預后。急性心衰患者多伴有腸道功能不同程度損傷[5-7]。有效保護Ⅰ型心腎綜合征患者腸道功能有助于防治繼發腸道菌群移位，減少繼發感染發生。早期給予腸內營養治療是危重患者臨床處理共識[8-10]。但足量的腸內營養早期給予是否有助于病情預后改善，尚不明了。近年來有研究提出低氮、低熱量腸內營養概念[11]。課題研究目的試分析低劑量腸內營養對Ⅰ型心腎綜合征患者臟器功能保護以及機制分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月-2015年10月診斷為Ⅰ型心腎綜合征患者109例，男65例，女44例，平均年齡（65.38±6.49）歲。入組患者診斷標準符合2008年世界腎臟病學會議制定心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）標準，主要指心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病與肥厚性心肌病等基礎病因誘發急性心衰引發的急性腎功能不全。排除標準：（1）慢性心衰導致的慢性腎臟病惡化患者；（2）急性腎功能不全導致的急性心衰；（3）慢性腎功能不全導致的心衰；（4）腫瘤、全身免疫結締組織疾患、糖尿病等導致的心腎功能同時損傷。本研究得到醫院倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。入組患者以信封法隨機分為研究組（54例）與對照組（55例）。兩組患者性別、年齡、心臟以及肝腎功能水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 研究組患者發病后給予低劑量、低氮腸內營養，營養目標：熱量25 kcal/（kg?d），蛋白質1.2～1.6 g/（kg?d）；對照組患者給予充分劑量腸內營養治療，營養目標熱量15～20 kcal/（kg?d），蛋白質1.0～1.2 g/（kg?d）。兩組患者均采用留置胃管、鼻飼流質、營養泵持續恒溫泵入營養液方法。腸內營養液選用整蛋白型腸內全營養乳劑（能全力，荷蘭Nutricia公司）。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療后第5天檢測兩組患者血白蛋白、前蛋白、谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I水平。采用酶聯免疫吸附法檢測的血清C反應蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平。比較兩組患者治療期間嘔吐發生率、胃潴留發生率、胰島素抵抗水平、ICU住院時間、總住院費用。胃潴留判斷原則：開始腸內喂養后，每6小時評估患者胃內殘留量并記錄，當胃內殘留量>200 mL時診斷為胃潴留。日立公司全自動生化分析儀檢測血白蛋白、前蛋白、谷草轉氨酶、胱抑素C水平，放射免疫比濁法檢測血清肌鈣蛋白I水平，酶聯免疫吸附法檢測的CRP與IL-6水平，試劑盒由南京建成生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作進行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組患者治療后臟器功能指標比較 治療后第5天，兩組患者血白蛋白、前蛋白水平較治療前均上升，谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I均下降，但研究組改善幅度優于對照組，兩組患者組內以及組間比較差異均有統計學意義（P

2.2 兩組組患者血清炎性反應指標比較 治療后第5天，兩組患者CRP與IL-6水平均下降，但研究組改善幅度優于對照組，兩組患者組內以及組間比較差異均有統計學意義（P

2.3 兩組患者臨床指標比較 研究組與對照組比較，嘔吐發生率、胃潴留發生率、平均血糖值、胰島素抵抗水平、ICU住院時間、總住院費用均下降，差異均有統計學意義（P

3 討論

心腎綜合征是指心臟與腎臟之間，當一個器官損害繼發引起另一個器官功能損傷，且不能代償時，形成的惡性循環，最終導致心臟與腎臟共同損傷。心腎聯合損傷是臨床常見疾病組合，多數患者病程進展快，預后差[1，12]。2007年世界腎臟病會議依據心臟與腎臟病變先后經心腎綜合征分為五型。其中，以Ⅰ型心腎綜合征臨床最為常見[13]。Ⅰ型心腎綜合征患者主要指心臟功能的急劇惡化導致繼發性腎臟急性損傷，臨床治療重點在于糾正心衰。腸黏膜屏障結構的完整是機體重要的防御系統，腸泵功能的穩定對于機體內環境平衡具有重要調節作用。當心衰發生時，泵功能衰竭導致肺靜脈回流受阻，腸道黏膜淤血，腸黏膜絨毛萎縮，腸壁毛細血管通透性增加，腸道內菌群失調、移位，導致全身炎性反應水平升高，以及繼發細菌感染幾率增加[14]。早期給予腸內營養治療有助于腸泵功能的保護，以及防治繼發性臟器炎性損傷打擊。近年來，腸內營養對于危重患者病情的支持作用較為肯定，早期給予腸內營養不僅可以快速補充缺乏熱量，而且可以在較短時間內達到營養成分需求。但對于腸內營養進食的時機、劑量以及成分尚待研究[15-16]。現有理論認為腸內營養應該足量、早期給予的觀點存在爭議[17-18]。臨床實踐發現對于重癥患者早期給予足量腸內營養目標較難實現，足量腸內營養給予導致患者進食過程中，消化道不良反應增加。近年來，有研究指出對于危重患者開展腸內營養支持可能并非越早、越多，效果越好[19-20]。鑒于以上爭論，本課題試提出低劑量、低氮、低熱量的觀點，分析低劑量腸內營養對Ⅰ型心腎綜合征患者臟器功能保護以及機制研究。

研究發現治療前，兩組患者性別、年齡、心臟以及肝腎功能水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后第5天，研究組與對照組患者血白蛋白、前蛋白水平較治療前均上升，谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I水平均下降，但研究組改善幅度優于對照組，兩組患者組內以及組間比較差異均有統計學意義（P

綜上所述，Ⅰ型心腎綜合征患者發病早期給予低劑量腸內營養有助于臟器功能保護以及營養水平改善，分析原因可能與低劑量腸內營養對于腸道功能保護、減輕機體炎性反應有關。

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第2篇

提升醫學教育水平，培養高質量醫學人才，是我國在改革不斷深化新時期下的重要課題。研究比較中美醫學院校建制、醫學教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，提出對我國醫學教育的改進措施，對于我國醫學人才的培養和醫療的整體水平提升有積極意義。

關鍵詞:

醫學教育;醫學院校;中美比較;診斷;治療

隨著我國改革的不斷深化和經濟的持續發展，大眾對醫療服務的要求和期望不斷提高，社會對醫學教育的探討也倍受重視和關注。借鑒西方發達國家和地區的醫學教育經驗，培養具備高質量、高素質的醫學生，有利于我國醫療質量的整體提升和創新型國家的建設。美國高等醫學教育是西方醫學教育的代表，近兩年，筆者通過走訪留學生、查閱文獻，并先后赴美國哈佛醫學院、范德堡大學醫學中心等醫學院校進行交流訪學，對美國的醫學教育體系有了深入認識。本文通過比較研究中美兩國高等醫學教育在建制、教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，以期對我國的醫學教育有所借鑒和啟示。

1中美醫學教育的比較與分析

1.1中美醫學院校的體制存在差別

中美醫學院校在建設、籌資和管理等方面存在較大差異。據不完全統計，美國現有醫學院127所，其中州立76所，私立51所，而我國醫學院校均由政府建設。美國醫學院校經費來源主要包括有償服務、研究經費、政府撥款和校友捐贈等，籌資能力較強，而政府撥款則是我國醫學院校較為主要且單一的經費來源。美國醫學院校的質量評估主要由非政府的第三方組織高等醫學教育聯絡委員會進行，聯邦和州政府通過教育撥款和科研資助等形式對各醫學院校略加影響，我國醫學院校由政府統一領導，全國實行基本一致的學制和課程［1］。從上述方面可以看出，中美醫學院校在辦學性質和宗旨上存在本質差異。美國醫學院校實行“精英教育”，旨在提高醫學高等教育水平和質量，院校具有很大的自，可以自主調整辦學方向，充分發揮各自的優勢，因此具有鮮明的特色和較強的靈活性。我國醫學院校推行“大眾化”教育，旨在在較短周期內培養能滿足于廣大人民群眾需求的醫藥衛生工作者，但受制于院校隸屬關系的差別，或由于區域間的政策差異造成的資源分配不均衡，較容易導致不同醫學院校間辦學質量和學術水平出現差異。值得指出的是，這一差異從根本上是由中美兩國社會發展階段和經濟發展水平所決定的，都在特定的歷史時期內適應了本國國情。

1.2中美醫學教育體系存在差別

美國高等醫學教育體系較為完整性，通常由“院校醫學教育”、“畢業后醫學教育”和“繼續醫學教育”三部分組成。其醫學教育起點較高，報考考生須完成4年大學本科學習且修過醫學預科教育課程，通過醫學院入學考試后才能就讀。美國醫學院校教學大綱為4年制，成績合格者授予醫學博士(medicaldoctor，M.D.)學位。M.D.的學習課程與醫師執照考試掛勾，學生在前2年學習醫學基礎課，結束后要參加執照考試的第一部分，后2年進入教學醫院，臨床課程、見習和實習結合在一起，結束后參加執照考試的第二部分，合格后才具有申請住院醫生的資格。M.D.畢業后須經過年限不等的培訓(包括住院醫師培訓和專科醫師培訓等)，完成執照考試的第三部分后方可獲得行醫執照。美國對繼續教育的重視程度較高，法律規定醫生須接受知識更新教育和考核，合格后才能獲準更新執照［2］。相比之下，歷史原因造成我國高等醫學教育體系建設相對滯后，“院校醫學教育”的學制和培養模式較為復雜，主要有五年制臨床本科、八年制本碩博一貫制、三年制臨床型或科研型碩士、三年科研型博士等。“畢業后醫學教育”和“繼續醫學教育”較為薄弱松散，我國的醫學本科生畢業后工作1年以上即可參加執業醫師資格考試，醫學碩士、博士在讀期間只要有單位掛靠，也可以申請考試，通過后即可在醫療機構從事醫療工作。醫學教育體系所導致醫學生專業素質的差別較為明顯。美國醫學院校的培養模式要求所有具備行醫執照的醫生都有在大型教學醫院的從業經歷，保證了醫生都具備較為扎實的臨床功底和較為一致的專業水準。對基礎科研感興趣的醫學生在校期間還可申請攻讀生物醫學哲學博士學位(philosophiaedoc-tor，Ph.D.)，畢業獲得M.D.和Ph.D.的雙學位。雙學位博士除了臨床知識學習和實習以外，還需要在實驗室接受長時間的基礎科研訓練，發表一定質量的科研論文后才能獲得學位［3］。相比而言，我國醫學院校培養的本科畢業生現階段通常難以滿足社會實際需求，且不同院校培養的畢業生水平差別較大。在研究生層面，由于我國醫學碩士研究生分為學術型和專業型，學術型研究生階段進行科研的同時，往往不能兼顧臨床技能的訓練，畢業后存在到了臨床“不會看病”的問題，而專業型研究生雖然臨床技能嫻熟，但由于缺乏基本的科研培訓，創新能力難以提升。

1.3中美醫學教育實施的各環節存在差異

首先，中美醫學院校的生源存在差異。如前文所述，美國醫學院學生的入學條件嚴苛，只有成績拔尖、素質全面的本科畢業生才能通過，相當于研究生教育。從醫學生的角度來講，他們在學醫前就接受了高等教育知識體系的訓練，并選修了醫學相關課程，保證了在進入醫學院后對生命科學的認識和理解更加深刻。可以說，在美國上醫學院絕非一時沖動的想法，而是經過深思熟慮的決定，學生的穩定性和成熟度也更好。相比而言，我國的醫學院校直接招收高中畢業生，由于每年招生數量較多，競爭不太激烈。尤其在近年，醫學院校報考人數還有逐年下滑的趨勢。對于我國的醫學生來說，多數人在填報高考志愿時對于未來職業的認識度和責任感并無感性認識，以致在今后求學時遇到困難和挫折容易失去耐心和熱情。其次，中美醫學院校的教學資源和手段存在差別。在課程設置上，美國醫學教育將基礎課程進行學科間交叉整合并集中安排授課，不僅能減輕學生負擔，更能促使學生從多個角度客觀、整體地學習和思考，知識體系搭建得更為牢固。美國醫學教育還注重基礎與臨床學科間的聯系，在基礎學科教學中密切聯系臨床，在臨床見習、實習中繼續強化基礎學科知識。臨床實習時，科目設置除“內、外、婦、兒”等常規科目外，還設置了急診醫學、老年醫學和家庭社會醫學等科目，體現了現代醫學模式的轉變［4］。在我國醫學教育體系中，基本框架仍然遵循著基礎、臨床、實習的“三部曲”，三個階段過分明確和獨立，加之學科界限明顯，把完整的人體和生命現象人為地割裂，醫學生在學習過程感覺較為枯燥，也難以對醫學體系形成綜合、整體的認識。再者，中美醫學院校的教學目標設定存在差異。美國醫學高等教育一方面強調培養在高校或醫院中兼具基礎性與臨床性的專門醫學人才，另一方面強調培養科研機構的研究者和傳播知識的醫教人員，目標設定較為清晰，能夠充分滿足社會的需求［5］。我國醫學生培養的目標較為模糊，按教學目標要求，本科畢業的醫學生應該具備較為基本的臨床技能，但實際情況卻無法滿足醫院需求，促使畢業生紛紛考研。而我國醫學研究生的學業培養本科化，課程設置專業化，過于強調專業性的學習訓練，導致研究生知識結構單一，綜合能力不足。部分醫院的專業培養并未能融入臨床實踐，甚至有些學生僅會做課題寫文章而與臨床脫節較嚴重，導致臨床能力較差。此外，中美醫學院校的教學手段和方法存在差異。美國醫學院較早開展標準化病人和計算機模擬系統等現代化的教學手段。在我國醫學院校，受制于發展水平和經費投入等客觀條件限制，教學手段相對落后。美國醫學院校中已普及“以問題為中心的學習方法(PBL)”和“以社區為基礎的學習方法(CBL)”等教育方法。這些教學方法能發揮學生的主觀能動性，增強學生解決問題的能力，對學生的批判性和創造性思維的訓練也有所裨益［6］。我國的醫學院校現階段仍然維持傳統學科型的教學模式，注重課堂理論知識灌輸和基礎知識的掌握，使得我國培養的醫學生多是會考試的學生，忽略了培養學生的創新思維和創新能力。最后，中美醫學院校在學業考核方面存在差異。美國每個醫學院都自主建立了考核體系，除了對讀寫綜合能力、與病人交流能力和標準化病人的評估，還需要評估學生對醫學道德、醫療法規以及循證醫學等相關內容的掌握情況。此外，還要評估學生對待病人的耐心程度和緊急狀態下對病人處置等能力［7］。我國醫學院校對醫學生的考評通常是考多評少，以學生對基本知識、基本理論和基本技能的掌握程度考核為主，考核方法也較單一。此外，對醫療法規、醫德人文等方面則較少考評，使得醫學生在走上工作崗位后不得不對這部分內容重新補課。

1.4中美社會醫學人文品質的差異

中美兩國教育體系的差異，以及兩國文化經濟等國情方面的不同，直接反映在兩國醫學生在能力、個性、氣質等方面。美國醫學生交流能力強，無論是同患者交流和與同事交往，都能夠從容應對、侃侃而談。討論問題時，美國醫學生常能提出不同見解，能夠有理有據的進行辯論。在課題研究進展匯報時，即便是進展不多或者不順利，往往也能娓娓道來。我國的醫學生大多生澀靦腆，交流和溝通能力有所欠缺，和病人接觸時難以在短時間內建立專業性和信任感。在學術場合，我國醫學生提問和發言也不夠積極，反映出學生在校時這方面能力較少接受訓練。美國醫學生的科研興趣和創新意愿強烈。在美國院校的實驗室，假期經常可以見到高中生來見習實驗技術并參與學術活動。由于學生較早接觸科研活動，創新的理念也較為超前，使得他們與我國的同齡學生相比思維更活躍，求知欲和創新欲也更強。我國醫學生通常接觸科研較晚，往往在研究生階段才接受系統的科研訓練。不少醫學生把臨床和科研對立起來，對科研活動疲于應付，實用主義明顯，創新的動力和后勁都明顯不足。美國醫學生職業遠景明晰，加之激烈的競爭環境以及入職后享有的豐厚薪酬和崇高的社會地位都使得醫學生精益求精、發奮學習，而我國的醫學生臨近畢業時往往境況較為窘迫，為尋找工作或升學等大費周折，養家糊口頗有壓力，難以把所有精力投入到學習業務中去。

2美國醫學教育的啟示

他山之石，可以攻玉。通過對中美醫學教育的比較，不難發現中美歷史、經濟和文化等方面的差異決定了兩國醫學高等教育發展的差距與差異。美國的醫學教育體系和模式中不乏值得我們學習與借鑒的方面。

2.1改革醫學院校體制，完善醫學教育結構

在當前市場經濟和改革深化的機遇下，我國的醫學教育改革模式應當體現出向“政府宏觀管理，優化資源配置，鼓勵自主辦學”的新體制模式轉變，從宏觀上推動醫學院校質量提升，突顯自身的特色與優勢。在醫學教育體系結構不均衡、不完善，一使得醫學院校在有限的時間內負擔了過重的教育任務，因此必須進一步優化高等醫學教育體制，在加強和規范醫學院校教育;二是在缺乏完善的畢業后教育和繼續教育的情況下，使得醫務人員過早地專業化、專科化，因此必須著力加強和完善畢業后教育和繼續教育的制度建設。

2.2明確醫學教育目標，優化醫學生培養模式

醫學教育是終身教育，我國現行的醫學教育實際上是短時期內的高度專業化教育，雖在較短時期內緩解了醫療資源短缺的狀況，但卻影響了對基礎教育的投入和對醫學生興趣潛能的培養。因此，我們亟需探索和設定適應我國國情的醫學教育目標，適當簡化醫學生的培養模式，并提高醫學生相關待遇。我們可以參照美國的醫學生培養模式，明確不同年制、不同學制醫學生未來的職業發展方向，讓醫學生能根據自身興趣進行職業規劃，選擇不同的職業道路。

2.3改革教學方法，培養醫學生綜合能力

在醫學教學中，我們應當秉承提升醫學生創新能力、適應能力和實踐能力的教育理念。應當加強醫學生臨床思維、創新思維和批判性思維的訓練，培養理論知識與臨床實踐相結合的能力。應當鼓勵醫學生盡早接觸臨床，為專業知識的學習提供感性環境。應當及時升級教學硬件，引進標準化病人和計算機模擬系統等方式進行教學、訓練和考核。應當堅持“學生為主體、教師為主導”的教育思想，推廣新型教學方法，培養醫學生的自主學習能力。應當加強職業道德教育及醫學人文社會科學課程建設，培養醫學生的社會醫學能力，促進醫學生的全面發展。

3結語

與西方發達國家相比，我國醫學教育仍有較大的提升空間。可喜的是，近年來全國醫學院校都在積極探索醫療人才培養模式改革，并取得了一定的成效。相信在汲取、總結其他國家的先進經驗后，我們能夠探索出一套具有中國特色、適合中國國情的醫學教育體系，為我國醫療衛生事業培養更多的優秀人才。

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